193.反省、鉴别诊断、腹内探查(4/6)

是腹水怎么来的？

    除非出现肝内转移并引起肝硬化，才有可能出现腹水。可真要达到这种程度，费尔南早就成小黄人了，甚至连大便都是白的。【9】

    如果从巨大的脾脏出发，再算上腹水、门脉高压、上消化道出血，这些倒是让卡维想到了原发性骨髓纤维化。

    但......也不对。

    原发性骨髓纤维化是血液疾病，因为骨髓无法造血，所以需要让脾脏来客串造血功能。脾脏是个储血器官，如果再负责造血就会让脾脏亢进，所以这个疾病的症状大多由脾脏亢后引起。

    如果肝硬化是3+1=4，那骨髓纤维化就是2+2=4。

    源头不同，即使其他症状都差不多，但肝脏的病变情况是不同的。

    原发性骨髓纤维化不会直接损伤肝脏细胞，所以肝脏实质并不会因损坏而塌缩变小，反而会因为充血导致继发性地增大。有时在脾脏亢进到极限之后，肝脏也会代偿产生造血灶，和硬化是完全两个感觉。

    胰腺囊肿？

    更不对了，胰腺囊肿只是单纯压迫，不该出现肝脏病变才对。卡维不放心，又翻了翻胰脏，虽然没有做组织分离，但从外观来看体积应该正常，没有囊肿。

    一连三个鉴别诊断都被卡维否掉，剩下可能的疾病都更偏向于内科，可能出现的特异性症状他是一个都没有。这不禁让卡维开始怀疑肝硬化的判断，难道费尔南的肝硬化才刚开始，并没有严重到静脉曲张的程度？

    这么看的话出血原因难道是胃溃疡？

    可这还是无法解释为什么会出现那么多腹水。

    卡维又一次推翻了自己的设想，重头开始，先选出鉴别诊断里的主要矛盾。费尔南的肝脏有缩小没有结节，这说明肝硬化存在但程度并不严重，但同时他又有不少的腹水，从这两天出发才能找到正确的病因。

    腹水有很多鉴别诊断的要点。

    首先是从腹水性质出发，分漏出性、渗出性、血性。【10】

    从瓶子里的性状判断，后两种的可能性非常低，当然无法看到蛋白分析和隐血，没办法完全下判断，但漏出性的可能性非常高。

    漏出就代表了筛子漏了，筛子出了问题，所以分肝源性、