358.劫后余生：重启东方旅行计划(5/6)

荐建议11：神经外科重症患者肠内营养治疗可选择整蛋白营养剂型，对于胃肠功能损伤的患者，可选择短肽剂型。

    推荐建议12：对于糖尿病或者高血糖患者，选用糖尿病剂型肠内营养配方有助于改善急性期血糖控制。

    推荐建议13：对于感染风险较高的患者，可选择使用免疫调节型肠内营养配方。

    推荐建议14：对于持续腹泻的神经外科重症患者，可考虑使用含膳食纤维的混合配方。

    （三）肠内营养治疗的喂养途径

    经鼻胃管喂养能促进胃肠道的正常生理性刺激，技术上简单易行，而经幽门后喂养在置管上需要一定经验，可能会延误肠内营养开始的时机。另外，一项共纳入353家icu的1 691例神经外科重症患者（包含脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑创伤、颅内感染、卒中、癫痫和神经肿瘤等）的国际多中心观察研究，评估经胃喂养和经小肠喂养对营养及临床终点的影响。结果发现，尽管经胃喂养组患者因胃肠道并发症而中断肠内营养的可能性更高，但却能更好地接受足热量喂养；另外，两组患者在机械通气时间、存活出院的比例等其他重要临床终点之间比较差异并无统计学意义［52］。因此，推荐经鼻胃管喂养作为肠内营养的首选途径。

    经幽门后喂养能减少高误吸风险人群的肺炎发生率。而神经外科重症患者意识障碍比例高，气道保护弱，机械通气比例高，是误吸的高风险人群。一项针对重型tbi患者肠内营养途径的rct研究中，患者被随机分为经胃管喂养和经幽门后喂养组，研究结果发现，与经胃管喂养相比，经幽门后喂养能显着降低肺炎的发生率［53］。一项荟萃分析比较了重型tbi患者经幽门后喂养和经胃喂养对肺炎发生率及其他重要预后终点的影响，共纳入5项rct研究325例患者，发现与经胃喂养相比，经幽门后喂养能显着降低吸入性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生率［54］。因此，对于经鼻胃管喂养不耐受，有高误吸风险的患者，可行幽门后喂养。

    推荐建议15：经鼻胃管喂养为肠内营养的首选途径。对于经鼻胃管喂养不耐受、有高误吸风险的患者，有条件的中心可行幽门后喂养。

    （四）肠内营养治疗的喂养方式